Um plano de saúde foi condenado a pagar R$ 5 mil por danos morais após negar a realização de uma tomografia computadorizada a uma criança de dois anos que apresentava crises convulsivas. A decisão, proferida pelo juiz Cleanto Fortunato da Silva, da 12ª Vara Cível da Comarca de Natal, também determinou que a operadora cubra integralmente todos os procedimentos médicos necessários, incluindo exames e internação.
O caso teve início quando a criança, após sofrer sucessivas convulsões, foi levada para atendimento médico e recebeu a recomendação de realizar uma tomografia para identificar a causa do problema. No entanto, ao solicitar a cobertura do exame, a mãe do paciente recebeu uma resposta negativa do plano de saúde, que justificou a recusa com base na carência contratual, alegando que, devido à complexidade do procedimento, o beneficiário ainda não havia cumprido o prazo mínimo exigido.
Diante da negativa, a mãe da criança acionou a Justiça, solicitando a obrigatoriedade da realização do exame e pedindo uma indenização por danos morais no valor de R$ 10 mil.
Defesa do plano de saúde e argumentos jurídicos
Em sua defesa, o plano de saúde alegou que não houve recusa ao atendimento em regime de urgência ou emergência, afirmando que seguiu as determinações da Lei nº 9.656/98, que regulamenta o setor. De acordo com a operadora, a cobertura para casos emergenciais está limitada a atendimentos ambulatoriais, com duração máxima de 12 horas, salvo se houver comprovação da necessidade de internação, conforme disposto nos artigos 2º e 3º da Resolução 13/98 do Conselho de Saúde Suplementar.
A empresa argumentou ainda que o exame solicitado não se enquadrava nos critérios de urgência dentro do período de carência, razão pela qual a negativa foi aplicada conforme as cláusulas contratuais e as normas vigentes do setor de saúde suplementar.
Ao analisar o caso, o juiz Cleanto Fortunato da Silva considerou que a tomografia computadorizada fazia parte do atendimento emergencial, uma vez que foi solicitada por um médico no contexto de uma crise convulsiva infantil, quadro que poderia indicar uma condição grave.
O magistrado citou o artigo 3º da Resolução do Conselho de Saúde Complementar nº 13/98, que determina que contratos hospitalares devem garantir cobertura para atendimentos de urgência e emergência que resultem em internação, desde a admissão do paciente até a sua alta.
Além disso, a decisão judicial tomou como referência um entendimento recente do Superior Tribunal de Justiça (STJ), que considerou abusiva a negativa de cobertura médico-assistencial com base na cláusula de carência, enfatizando que a vida humana deve prevalecer sobre qualquer interesse financeiro.
Segundo o juiz, ao negar a realização do exame, o plano de saúde descumpriu o contrato firmado com o paciente e feriu princípios básicos da prestação de assistência médico-hospitalar. “A atividade de assistência médico-hospitalar que exerce exige agilidade e segurança no seu exercício, não se podendo postergar por muito tempo a concretização de atendimentos que exijam urgência”, destacou na sentença.
Indenização por danos morais
Com base nos fatos apresentados e considerando o parecer favorável do Ministério Público, o magistrado determinou que o plano de saúde custeie integralmente o tratamento necessário à criança, incluindo todos os exames e procedimentos recomendados pelos médicos.
O pedido de indenização por danos morais, inicialmente fixado em R$ 10 mil, foi parcialmente atendido, com o valor reduzido para R$ 5 mil. A condenação inclui a correção monetária pelo IPCA a partir da data da decisão, além de juros de mora de 1% ao mês a contar da data de citação.
“Por conseguinte, em consonância com a manifestação do Ministério Público, julgo procedente a demanda proposta, ratifico a medida de urgência deferida, que impôs à ré a obrigação de custear o procedimento médico-hospitalar descrito na exordial, e condeno-a ao pagamento de indenização por dano moral, que fixo em R$ 5.000,00 (cinco mil reais), a ser atualizado pelo IPCA, a partir da presente data, e acrescido de juros de mora simples de 1% (um por cento) ao mês, a partir da data da citação”, sentenciou o juiz.
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