Plano de saúde terá que indenizar mulher em R$ 26,5 mil após negar parto de urgência em Natal

A 2ª Vara Cível da Comarca de Natal condenou um plano de saúde a indenizar uma consumidora em R$ 26,5 mil após a empresa negar a cobertura de um parto de urgência. A decisão da juíza Sulamita Bezerra Pacheco considerou a recusa abusiva e ilegal, mesmo diante da alegação da operadora de que o contrato não incluía cobertura obstétrica.

A condenação prevê o pagamento de R$ 16.500,00 por danos materiais, valor gasto pela família para custear o parto de forma particular, além de R$ 10 mil por danos morais. Segundo a decisão, o caso não envolvia um parto agendado, mas uma situação de urgência e emergência, com risco para a gestante e para o bebê.

A autora era beneficiária do plano de saúde administrado pela empresa ré desde outubro de 2007. A segunda autora, tia da gestante, era a titular do contrato. As duas informaram que as mensalidades sempre foram pagas pontualmente e que acreditavam haver cobertura para serviços de obstetrícia, especialmente porque, durante a gestação iniciada em fevereiro de 2024, consultas e exames de pré-natal foram autorizados e pagos pela própria operadora.

O que aconteceu no parto de urgência?

Em dezembro de 2024, com 39 semanas de gestação, a consumidora deu entrada em uma maternidade da rede privada com dores intensas. Ela foi diagnosticada em trabalho de parto avançado, com sete centímetros de dilatação, e recebeu indicação médica urgente para a realização do parto.

De acordo com o laudo médico citado no processo, havia risco de morte para a mãe e para o bebê. Mesmo assim, ao ser solicitada a autorização de internação, o plano de saúde negou a cobertura sob o argumento de que o contrato não previa obstetrícia.

Diante da negativa e da gravidade do quadro, a família pagou o procedimento de forma particular. O gasto total foi de R$ 16.500,00, sendo R$ 10 mil em despesas hospitalares e R$ 6.500,00 em honorários médicos.

Qual foi o argumento do plano de saúde?

A empresa sustentou que a negativa foi legítima porque o plano contratado em outubro de 2007 tinha segmentação “Ambulatorial + Hospitalar sem Obstetrícia”. Para defender a recusa, apresentou a proposta de adesão e informações do contrato, apontando a exclusão da cobertura obstétrica.

A operadora também afirmou que agiu com base nas cláusulas contratuais, na validade dos contratos e na Lei nº 9.656/98, conhecida como Lei dos Planos de Saúde. Além disso, negou a existência de danos morais e alegou que a situação não passaria de um aborrecimento comum.

A Justiça, no entanto, não acolheu essa tese. Para a magistrada, a limitação contratual não poderia ser usada para negar assistência em um quadro de urgência gestacional.

Por que a negativa foi considerada abusiva e ilegal?

Na sentença, a juíza Sulamita Bezerra Pacheco afirmou que a responsabilidade da operadora é objetiva, nos termos do artigo 14 do Código de Defesa do Consumidor. Isso significa que a empresa responde por falhas na prestação do serviço independentemente de culpa, salvo se conseguir demonstrar que o defeito não existiu ou que houve culpa exclusiva do consumidor ou de terceiros.

“As autoras provaram que não se tratava de um parto agendado, mas de uma situação de urgência e emergência. Isso atrai a cobertura obrigatória, independentemente do tipo de plano contratado. O artigo 35 da Lei nº 9.656/98 é claro ao estabelecer que o atendimento em casos de urgência e emergência é obrigatório. Além disso, o inciso desse artigo define urgência como complicações no processo gestacional”, esclareceu.

A magistrada também ressaltou que cláusulas de exclusão de obstetrícia podem valer para partos planejados, mas não para situações emergenciais com risco à vida.

“Cláusulas que excluem obstetrícia valem para partos planejados, mas não podem ser usadas para negar assistência em emergências que coloquem a vida em risco. O objetivo principal de um plano de saúde é garantir segurança nos momentos de necessidade. Negar atendimento em um quadro grave como este desvirtua a finalidade do contrato”.

Além do ressarcimento dos gastos, a Justiça reconheceu que a negativa do plano causou dano moral à consumidora. Para a juíza, o caso ultrapassou um simples problema contratual, pois ocorreu em um momento de extrema vulnerabilidade.

Quanto ao dano moral, a magistrada destacou que ele ocorre quando há lesão a direitos da personalidade, como dignidade, integridade psíquica e paz.

“O que a parte autora enfrentou vai muito além de um simples problema contratual. Negar a cobertura de um parto de urgência enquanto a gestante sente dores intensas e teme pela vida do filho gera uma angústia e desamparo indiscutíveis. No momento de maior vulnerabilidade, a autora foi submetida a estresse emocional extremo e insegurança sobre receber o atendimento pelo qual pagou por mais de 10 anos”, salientou a juíza.

Com isso, a operadora foi condenada a pagar R$ 10 mil por danos morais, além de devolver os R$ 16.500,00 gastos pela família com o parto.

O que a decisão indica para casos de urgência em planos de saúde?

A decisão reforça que, em situações de urgência e emergência, a cobertura pode ser obrigatória mesmo quando o contrato possui limitações específicas. No caso analisado, a Justiça entendeu que o risco à vida da gestante e do bebê afastava a possibilidade de a operadora negar o atendimento com base apenas na ausência de cobertura obstétrica.

O ponto central da sentença foi a diferença entre um parto planejado e uma emergência gestacional. Para a magistrada, a cláusula contratual não poderia se sobrepor à necessidade imediata de assistência médica em um quadro grave.