Pacientes recorrem à Justiça e planos de saúde passam o SUS em número de ações 

Pela primeira vez no recorte apresentado pelo Conselho Nacional de Justiça (CNJ), as novas ações relacionadas a planos de saúde superaram as que envolvem o Sistema Único de Saúde (SUS). Até junho de 2026, foram registrados 181 mil novos processos ligados à saúde suplementar, diante de 164 mil relacionados ao sistema público.

São 17 mil ações a mais, diferença equivalente a aproximadamente 10,4%.

O número chama atenção, mas não autoriza uma conclusão automática de que as operadoras passaram simplesmente a negar mais tratamentos. Procurada pelo Portal N10 para analisar o avanço da judicialização, a especialista em Direito Médico Anna Júlia Goulart aponta uma combinação de fatores que vai desde conflitos assistenciais até mudanças recentes na jurisprudência.

Entre os problemas que chegam ao Judiciário estão cobertura de tratamentos, reajustes, cancelamentos contratuais, demora em autorizações, reembolso, rede credenciada e acesso a novas tecnologias em saúde.

“Entre eles estão os conflitos relacionados à cobertura assistencial, reajustes, cancelamentos contratuais, prazos de autorização, reembolso, disponibilidade da rede credenciada e acesso a novas tecnologias em saúde. Também houve maior acesso à informação e ampliação do conhecimento dos beneficiários sobre os canais administrativos e judiciais disponíveis”, explica Anna Júlia.

A leitura do crescimento das ações, portanto, exige separar volume de processos de causa dos processos. A estatística mostra que mais conflitos chegaram ao Judiciário, mas não demonstra, por si só, qual fator individualmente provocou esse movimento.

Tratamentos médico-hospitalares representam 43% das ações

Os conflitos sobre tratamentos médico-hospitalares ocupam a maior parcela das ações relacionadas aos planos de saúde: representam 43% dos processos apontados na análise do CNJ.

Medicamentos correspondem a outros 15%.

Na prática, as controvérsias podem envolver desde acesso a procedimentos e terapias até a própria forma como o contrato é executado pela operadora.

Casos de negativa de cobertura já aparecem com frequência nos tribunais. Em um desses processos, a Justiça condenou um plano de saúde por negar exame a um paciente com câncer de próstata, situação que exemplifica o tipo de conflito assistencial capaz de chegar ao Judiciário.

Anna Júlia aponta uma variedade ampla de situações que podem gerar controvérsias entre beneficiários e operadoras.

“As controvérsias mais frequentes envolvem negativas de medicamentos, cirurgias, exames, internações, terapias continuadas, tratamentos oncológicos, procedimentos de alta complexidade e atendimentos destinados a pessoas com deficiência ou doenças raras. Também são comuns as discussões sobre reajustes, cancelamento do contrato, períodos de carência, reembolso, limitação de sessões, indisponibilidade da rede e substituição de hospitais ou profissionais.”

O conjunto mostra que a judicialização da saúde suplementar não está concentrada em um único tipo de demanda.

Ações sobre reajustes cresceram 218% em cinco anos

Os reajustes dos planos aparecem como outra frente importante.

Segundo os números apresentados na análise do CNJ, os processos relacionados ao tema passaram de 19.328 em 2020 para 61.475 em 2025.

A diferença é de 42.147 processos em cinco anos, crescimento de aproximadamente 218%.

Reajuste, porém, é apenas uma das fontes de conflito. Cancelamento de contrato, carência, reembolso, limitação de sessões e indisponibilidade de profissionais ou hospitais também aparecem entre as situações destacadas pela especialista.

Por isso, o crescimento geral dos processos não pode ser atribuído exclusivamente a negativas de procedimentos médicos.

A comparação com o SUS exige considerar decisões do STF

Outro elemento destacado por Anna Júlia é que a redução relativa ou o comportamento das demandas contra o SUS também precisam ser observados à luz das mudanças recentes na jurisprudência.

A especialista cita os Temas 6 e 1.234 do Supremo Tribunal Federal, relacionados à judicialização de medicamentos no sistema público.

“A comparação com as ações envolvendo o SUS também deve considerar as recentes alterações jurisprudenciais promovidas pelo Supremo Tribunal Federal. Os Temas 6 e 1.234 estabeleceram critérios mais rigorosos para o fornecimento judicial de medicamentos não incorporados às políticas públicas, além de disciplinarem questões relacionadas à competência, ao custeio e à responsabilidade dos entes federativos.”

Esse fator é relevante para interpretar a inversão entre os volumes de ações.

Se as regras para determinados pedidos contra o sistema público passam por mudanças, comparar apenas o número absoluto de processos de cada lado pode esconder diferenças importantes entre os critérios jurídicos aplicáveis ao SUS e à saúde suplementar.

É por isso que Anna Júlia evita atribuir o resultado a uma única causa.

Tratamento fora do rol da ANS não tem cobertura automática

Na saúde suplementar, uma das decisões destacadas pela especialista é o julgamento da ADI 7.265 pelo Supremo.

A discussão envolve situações em que pacientes buscam cobertura para tratamentos que não constam do rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS).

Segundo Anna Júlia, o STF reconheceu a possibilidade de cobertura excepcional, mas estabeleceu requisitos que precisam ser analisados conjuntamente.

“O STF reconheceu a possibilidade excepcional de cobertura de tratamentos fora do rol da ANS, mas condicionou essa cobertura ao preenchimento cumulativo de requisitos técnicos e jurídicos. A decisão reforçou que a prescrição médica isolada não é suficiente e que devem ser demonstradas a ausência de alternativa adequada no rol, a eficácia e a segurança com base em evidências científicas de alto nível, a inexistência de negativa expressa ou pendência de análise pela ANS e a existência de registro na Anvisa.”

A consequência prática apontada pela especialista é que a existência de uma prescrição médica, isoladamente, não encerra a discussão sobre a obrigação de cobertura.

Os elementos técnicos e jurídicos estabelecidos para a análise do tratamento também precisam estar presentes.

Isso torna a judicialização dessas situações mais complexa do que uma disputa baseada apenas na oposição entre prescrição do médico e negativa da operadora.

Mais processos não significam necessariamente mais negativas

Esse é um dos principais alertas feitos por Anna Júlia ao analisar os números.

O crescimento das ações pode decorrer de mais de um movimento simultâneo: conflitos efetivos na prestação do serviço, maior conhecimento dos consumidores sobre os próprios direitos, facilidade de acesso aos canais administrativos e judiciais e mudanças nos critérios adotados pelos tribunais.

Por isso, a estatística não deve ser transformada automaticamente em uma medida de comportamento das operadoras.

“O número de processos, isoladamente, não comprova que as operadoras passaram a negar mais procedimentos, assim como não pode ser explicado apenas pela maior conscientização dos consumidores. O dado revela uma combinação de conflitos assistenciais, maior conhecimento dos direitos e mudanças recentes nos critérios jurídicos aplicáveis à judicialização da saúde pública e suplementar.”

A mesma cautela vale para a comparação com o SUS. Ter menos ações em determinado período não significa necessariamente que haja menos conflitos assistenciais, assim como um crescimento de processos não identifica sozinho qual foi a causa.

Quando um paciente deve recorrer à Justiça?

Negativa de medicamento, cirurgia ou exame é uma das situações mais conhecidas, mas está longe de ser a única.

As disputas também chegam ao Judiciário quando envolvem internações, terapias continuadas, tratamentos oncológicos, procedimentos de alta complexidade e atendimento de pessoas com deficiência ou doenças raras.

No campo contratual, aparecem conflitos sobre reajuste, cancelamento, carência e reembolso.

Também existem casos envolvendo limitação de sessões, falta de disponibilidade na rede credenciada e substituição de hospitais ou profissionais.

Para Anna Júlia, a existência de uma discordância com o plano não transforma automaticamente a via judicial na primeira etapa de qualquer tratamento. A necessidade deve ser avaliada diante das circunstâncias concretas e da existência de lesão ou ameaça a um direito.

“A necessidade de judicialização deve ser examinada conforme as circunstâncias do caso. Portanto, a judicialização é necessária quando existe lesão ou ameaça concreta a um direito. Não deve ser utilizada como etapa ordinária de autorização de tratamentos nem como substituição automática da avaliação técnica e regulatória”, destaca.